Týmto prehlasujem,

že mám viac ako 18 rokov a menej ako 65 rokov, nemám zdravotné problémy (predovšetkým netrpím žiadnou chronickou chorobou alebo akoukoľvek inou chorobou, ktorá môže viesť k smrti alebo úplnej trvalej invalidite) a neplánujem lekársky zákrok alebo operáciu, ktorá by mala za následok práceneschopnosť dlhšiu ako 30 po sebe nasledujúcich dní a nepoberám starobný dôchodok, predčasný starobný dôchodok, výsluhový dôchodok alebo výsluhový príspevok, ak sa taký dôchodok alebo príspevok podľa príslušných právnych predpisov poskytuje, alebo v prípade, že výsluhový dôchodok alebo výsluhový príspevok poberám, som súčasne zamestnaný.

V priebehu posledných 24-roch mesiacov som nebol práceneschopný po dobu dlhšiu ako 30 po sebe nasledujúcich dní a/alebo hospitalizovaný po dobu viac ako 10 po sebe nasledujúcich dní. Zároveň, ak som fyzická osoba nepodnikateľ, prehlasujem že som zamestnaný u jedného zamestnávateľa na dobu neurčitú s najmenej 30 hodinovým pracovným týždňom počas posledných 12 po sebe nasledujúcich mesiacov, alebo u dvoch zamestnávateľov za tých istých podmienok nepretržite aspoň 24 mesiacov, nie som teda nezamestnaný, nie som vo výpovednej lehote a nie som si ani vedomý, že by mi hrozila nezamestnanosť a nebola mi daná výpoveď.

V prípade, že nespĺňam podmienku poistenia zamestnanosti na dobu neurčitú s najmenej 30 hodinovým pracovným týždňom počas posledných 12 po sebe nasledujúcich mesiacov, alebo u dvoch zamestnávateľov za tých istých podmienok nepretržite aspoň 24 mesiacov, poistenie vznikne s tým, že som v plnom rozsahu poistený pre prípad straty života z dôvodu choroby alebo úrazu, pre prípad úplnej trvalej invalidity z dôvodu choroby alebo úrazu a pre prípad úplnej dočasnej invalidity. Poistenie pre prípad nedobrovoľnej straty zamestnania vznikne najskôr dňom kedy splním uvedené podmienky zamestnanosti.